Nell’attuale fase di ridefinizione o, come anche si suole dire, di ripensamento degli indirizzi di politica sanitaria verso la cosiddetta gestione manageriale, contrapposta a quella politica, una notevole enfasi è riposta sull’efficienza e la qualità dei servizi.

Sebbene le strategie in atto in vari paesi per conseguire tali obiettivi siano differenti, tanto nei progetti di riforma della Destra quanto in quelli della Sinistra tutta la riorganizzazione del comparto ruota attorno ad entrambi i concetti.

Emblematico, al riguardo, è il caso britannico che, come è noto, costituisce un punto di riferimento prioritario per il sistema sanitario italiano. Sul finire degli anni '80, il governo conservatore guidato dalla signora Thatcher approvò una prima riforma del Servizio sanitario britannico (National Health Service), facendo proprie le proposte di alcuni studiosi di economia sanitaria di impronta neo-liberista (Enthoven e Maynard), che propugnavano la separazione tra acquirenti e fornitori di servizi (purchaser/provider split). Con essa si ridefiniva la riorganizzazione del sistema attraverso l’istituzione dei cosiddetti “mercati interni", ovvero di un regime di “concorrenza amministrata" tra i nuovi ospedali autonomi (Trusts) in competizione tra loro per ottenere i contratti di fornitura dei servizi richiesti dalle autorità sanitarie locali e dai medici di base dotati di un fondo finanziario (General Practitioner Fundholders) a loro volta in competizione tra loro per accapararsi il maggior numero di pazienti. La redistribuzione di responsabilità operata dalla riforma configurava cosi una nuova struttura decentrata di gestione del sistema sanitario tutta giocata sul recupero di efficienza e qualità dei servizi.

Su questa riforma si è discusso molto, riconoscendone i meriti (in particolare quello di aver ridato centralità all’assistenza sanitaria di base), ma mettendone in evidenza anche i pericoli a partire dalla tendenza alla privatizzazione del sistema. A queste critiche si sono via via aggiunti i risultati delle prime ricerche condotte per valutare gli esiti della riforma, invero assai pochi lusinghieri in termini soprattutto di efficenza (crescita dei costi amministrativi legati all’attività di contrattazione) e di integrazione del sistema (crescente frammentazione per effetto delle difficoltà incontrate dalle autorità sanitarie nel mantenere un controllo strategico complessivo del sistema) (Health Policy Network, 1996).

Partendo da queste critiche, il nuovo governo laburista, ha presentato un seconda riforma del sistema sanitario, proponendo una “terza via" per superare le distorsioni prodotte dai “mercati interni" ma senza prefigurare un ritorno al vecchio sistema burocratico e centralistico. Mantenendo inlterata la distinzione tra livello di programmazione e di produzione dei servizi, tale riforma adotta un modello di “assistenza integrata" fondata sugli ospedali autonomi e i Primary Care Groups (Gruppi per l’assistenza di base) che dovrebbero sostituire il medico di base Fundholder (Maciocco, 1998).

Come già si evidenziava nella riforma Thatcher, anche questa del governo laburista di Tony Blair insiste continuamente sul tema della qualità tanto da sollecitare una domanda: cosa si intende per qualità dei servizi? Nel tentare di fornire una risposta a questo interrogativo mi sono trovato a collocare il significato di qualità entro uno scenario più ampio di mutamento sociale; ho prestato perciò più attenzione a capire cosa ci sia dietro e non dentro la riscoperta di tale concetto (per gli aspetti contenutistici, può essere utile consultare Spinsanti, 1996).

In effetti, l’enfasi riposta a più riprese su tale concetto e da diversi ambiti politici, può spingere in qualche modo a considerare la qualità dei servizi un valore sui cui vanno discusse le politiche di welfare nelle società evolute di fine secolo in piena fase di transizione verso la cosiddetta società dell’informazione(1).  Si potrebbe cioè sostenere che la qualità dei servizi e l’efficienza stiano ai nuovi valori dello Stato sociale nell’era informatica e post-fordista, come la «sicurezza e l’uguaglianza socioeconomica» (Flora-Heidenheimer, 1983) stanno ai valori tradizionali dello Stato sociale in epoca industriale. Naturalmente, l’essere valori tradizionali non significa essere superati; al contrario, si può anzi sostenere che essi siano ormai radicati nel nostro codice sociale, nella nostra coscienza collettiva (per dirla alla Durkheim), tanto da essere difficile estirparli.

Per certi versi, la riscoperta della qualità dei servizi è stata inizialmente considerata con circospezione, sospettando di voler perseguire in questo modo un ridimensionamento dei servizi, aggravando ancor di più i problemi relativi all’equità. Invero, ferma restando l’esistenza di una struttura della disuguaglianza sociale e della sua riproduzione, al momento tutti i sistemi sanitari europei garantiscono una copertura pressoché universale della popolazione (Roemer, 1994) e non pare che tale principio di sicurezza sociale sia stato molto minacciato dalle strategie politico-sanitarie manageriali. Su questo punto si può convenire con chi sostiene - ad esempio, Sylos-Labini (1996) a proposito della Riforma  del NHS sostenuta dai conservatori - che lo Stato sociale faccia ormai parte delle Istituzioni sociali, difficile da smantellare anche per la Signora Thatcher. Le tante disuguaglianze che il sistema sanitario riproduce (al pari di tutti gli altri sub-sistemi sociali) non sono forse lo specchio, e non tenderebbero comunque ad esserlo, delle formazioni economico-sociali europee? Cosicché, insistere troppo su questi argomenti potrebbe dare l’impressione di procedere come un cane che si morde la coda, che nel tentativo di acchiapparla si ritrova a sfiancarsi in un circolo vizioso. In ultima analisi, la struttura sociale dell’uso dei servizi sanitari e le diseguaglianze verificabili nell’accesso (per età, formazione, status economico e sociale, ecc.) restano una fotocopia dell’originale posto sulla lastra: riproducono in scala sub-sistemica fenomeni inerenti al funzionamento dei sistemi sociali (2).

Tutto questo per dire che se ci si pone in una prospettiva storica di lungo periodo, il concetto di qualità dei servizi pare scrollarsi di dosso questi sospetti e a mostrarsi viceversa consono agli attuali processi di modernizzazione economica e sociale. Quando si parla di passaggio dal fordismo al post-fordismo, dalla società industriale alla società dell’informazione, si pensa soprattutto ad un mutamento nel modo di produzione capitalistico: dalla produzione di massa di beni relativamente economici e standardizzati, alla produzione flessibile che si basa sulla varietà dei prodotti e sulla rapidità di risposta alla domanda dei consumatori (Crompton, 1995). La rilevanza empirica di questo fenomeno è oggetto di contrasti scientifici; ciò malgrado, può essere interessante osservare la posizione di chi sostiene che «il fordismo del dopoguerra deve essere visto non tanto come un sistema di produzione di massa, quanto come un modo di vita complessivo» (Harvey, p. 124), caratterizzato dai consumi di massa sostenuti dalla regolazione statale dell’economia. Nella misura in cui si va verificando il passaggio al post-fordismo, esso deve essere destinato a comportare mutamenti sostanziali tanto a livello strutturale (stratificazione sociale) quanto a quello culturale (atteggiamenti e comportamenti).

Produzione e consumi flessibili alludono ad una crescita delle opportunità di scelta, tendendo, quindi, a differenziare ulteriormente gli stili di vita dei cittadini. Lo sviluppo di questo processo sarà possibile grazie soprattutto alla diffusione delle tecnologie informatiche e dei relativi flussi informativi, il cui accesso è la questione su cui pure bisogna cominciare a discutere il problema dell’equità. In un tale contesto, la qualità diventa sempre più il criterio-guida delle decisioni individuali e collettive, allo stesso modo in cui la quantità lo è stato in epoca fordista (consumismo).

Naturalmente, tale mutamento non riguarda soltanto la produzione e il consumo di beni e servizi privati, ma investe parimenti il settore pubblico statale. Com’è noto, quest’ultimo è cresciuto notevolmente fino alla fine degli anni '70, grazie all’affermazione politica di tre elementi tra loro connessi: la teoria economica keynesiana, il principio di sicurezza sociale beveridgiano, l’idea marshalliana della «cittadinanza». Tutti e tre questi elementi costituiscono l’ossatura del pensiero socialdemocratico che ha portato a termine la riforma del capitalismo liberale nel Welfare State, adeguando la struttura statale ai nuovi impegni di politica economica e sociale che lo sviluppo della società di massa portava con sé. «La capacità di pianificare e regolare razionalmente le economie nazionali ha rappresentato, in Occidente, l’apoteosi del fordismo» (Crompton, op. cit., p. 111). Pertanto, la crescita del settore pubblico statale può essere considerato il fenomeno più vistoso di quella che lo storico Hobsbawm (1995) ha chiamato l’«Età dell’oro» (1950-70) del «Secolo breve» (1914-90). Dietro il giusto riconoscimento di diritti sociali universalistici lo Stato del benessere si è preoccupato della produzione di massa di servizi sociali, ovviamente secondo modalità istituzionali differenti in ragione delle peculiarità storico-culturali ed ideologiche di ciascun paese. In generale, come è stato detto, «il sapore dominante di questa attività è la quantità e la statistica», con la quale si è giunti a trattare il cittadino come categoria indifferenziata (Albini, 1995).

Come è noto, terminata la fase di crescita siamo entrati nel lungo periodo di crisi del Welfare State, alla cui conclusione le compagini statali delle società sviluppate si ritrovano ad affrontare due ordini di problemi: l’impossibilità economico-finanziaria di sostenere i costi di uno Stato sociale molto esteso e la difficoltà di riorganizzare le proprie strutture verso la società dell’informazione. Il problema delle risorse economiche rischia di diventare un ambiguo capro espiatorio: da un lato, si parla e si ragiona in termini della loro scarsità, collocando il concetto di efficienza in un scenario di crisi continua; dall’altro, nel nuovo che avanza si riconoscono segnali di una nuova fase espansiva di lungo periodo(3).

L’ambiguità del problema economico consiste nel fatto che la questione della scarsità di risorse sembra giocare a favore di un aumento delle disuguaglianze sociali (come l’esperienza già ci insegna), laddove uno scenario espansivo può sollecitare più facilmente, e direi finalmente, nuove politiche redistributive. Ciò non significa la possibilità di perseguire nuovamente politiche di benessere tipicamente fordiste, cosa resa impossibile dalla diversificazione della domanda e dell’offerta di servizi sociali; si tratta piuttosto della possibilità che la supposta fase espansiva offre di rifondare nuovi indirizzi di politica sociale nel duplice senso dell’integrazione-differenziazione verso una maggiore personalizzazione dei servizi. «Il sapore dominante di questa attività è la qualità» (Albini, op. cit.). Ma proprio qui sta il nodo del secondo problema, quello delle potenti macchine statali che, proprio per le dimensioni assunte, stentano ad adeguarsi ai nuovi processi di modernizzazione, anche a causa dei problemi sollevati dalla transizione verso una visione dei sistemi di protezione sociale non contrapposta tra pubblico e privato e tra questi e il nonprofit.

Le attuali tematiche sanitarie rappresentano bene la complessità e le contraddizioni di questo processo. Per un verso, si studiano politiche di razionamento che prevedono la definizione di pacchetti di servizi sanitari da garantire a tutti i cittadini; per un altro verso, si riconosce la necessità di lasciare maggiore spazio alla libertà degli agenti come strumento per guidare la riorganizzazione dei sistemi sanitari in funzione delle nuove aspettative qualitative. Soprattutto quest’ultimo aspetto, sembra essere la sfida principale delle politiche sanitarie future: una chance di progresso, una minaccia all’efficienza. La differenziazione dei bisogni sanitari, la diffusione di una tecnologia sempre più sofisticata ma non sempre realmente innovativa, la moltiplicazione dei percorsi di cura sono tutti fattori che spingono ad ampliare la libertà e la responsabilità degli agenti.

Si pensi soprattutto alla libertà di scelta del cittadino che costituisce un punto forte di discussione delle nuove politiche sanitarie. Il divenire della società dell’informazione lascia immaginare la possibilità di realizzare un sistema sanitario nel quale al cittadino possano essere note tutte le informazioni (la nuova materia prima del capitalismo) di cui egli necessita; il rischio è evidentemente quello di vedere la domanda sanitaria completamente in balia di un’offerta a caccia di facili guadagni. Naturalmente, anche i margini di libertà dei fornitori fanno parte integrante del problema, per cui devono essere soggetti a controlli scrupolosi (audit medico, VRQ, ecc.). Più i flussi informativi saranno disponibili e accessibili a tutti, più i controlli saranno efficaci, tanto minore sarà la responsabilità dello Stato nell’erogazione diretta di servizi. Così, l’idea dei nuovi processi di decentramento operativo sembra essere quella di mettere in moto una nuova strategia di autocontrollo sistemico, che passa attraverso un rapporto di maggiore responsabilità degli agenti tra di loro per le risorse utilizzate e nel rispetto del migliore rapporto qualità/costo delle prestazioni.

Bibliografia

• Albini, P. 1995
• Lo Stato sociale prossimo venturo e necessario, in «Assistenza Sociale», 4, pp. 313-8.
• Attali, J. 1996
• I padroni del XXI secolo, in «La Stampa», 26 giugno.
• Crompton, R. 1995
• Classi sociali e stratificazione, il Mulino, Bologna.
• Flora, P. - Heidenheimer, A.J. (a cura di) 1983
• Lo sviluppo del Welfare State in Europa e in America, il Mulino, Bologna.
• Harvey, D. 1990
• The Condirion of Postmodernity, Blackwell, Oxford.
• Health Policy Network 1996
• In pratica: il mercato e il Servizio sanitario inglese, in «Epidemiologia & Prevenzione», 20, pp.279-90
• Hobsbawm, E.J. 1995
• Il secolo breve, Rizzoli, Milano.
• Maciocco, G. 1996
• Libertà e mercato della salute, in «Prospettive Sociali e Sanitarie», 3.
• Maciocco, G 1998
• La terza via di Tony Blair, in «Prospettive Sociali e Sanitarie», 7.
• Pierson, C. 1991
• Beyond the Welfare State? The New Political Economy of Welfare, Polity Press, Cambridge.
• Roemer, M.I., 1994
• National Health Systems of the World, vol. 1: The Countries, Oxford University Press, New York - Oxford.
• Spinsanti, S. (a cura di) 1996
• Contributi per una gerstione manageriale della sanità, collana «I quaderni di Mecosan», 18, supplemento.
• Sylos Labini, P. 1996
• Riflessioni critiche sulle origini dello Stato sociale in Italia, in Bartocci E. (a cura di), Le incerte prospettive dello Stato sociale, Donzelli, Roma.
• Unione Europea 1996
• La società dell’informazione, Ufficio delle pubblicazioni ufficiali delle Comunità Europee, Lussemburgo.

Testo redatto da: Sandro Turcio

Fonte: Sistemi Welfare e politiche sociali del CNR